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第34回「都市+デザインフォーラム」申込みフォーム

講演会参加申込個人情報について

以下に必要事項をご記入の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてお申込みください。
なお、ご記入いただいた個人情報は、当該イベントに関連した連絡のみに使用いたします。それ以外の目的で使用することは一切ありません。

講演会参加者にお願い

当財団の講演会はお陰様で、毎回沢山のお申込みがございます。なるべくお申込いただいた方全員が、ご参加できるように準備をしております。オンライン開催の参加人数に上限がある為、お申込後のキャンセルは、必ずご連絡いただくようお願い申し上げます。
ご連絡方法は、受付メールに返信でお願い致します。

ご利用可能なクレジットカード

クレジットカード払いをご選択の場合はこちらをクリックしてください。

 お支払いはこちら
クレジットカード払いを選択した方は、上のボタンをクリックしてお支払いを完了してください。
上のボタンをクリックすると外部サイトに接続します。

入力に関してのご注意

(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)カタカナはすべて全角で入力してください。
(3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(携帯電話など)をご入力ください。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「確認画面へ」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。

入力フォームに反映されない文字・記号

登録フォームにご入力いただいても、データに反映されない文字・記号の一覧です。

都市+デザインフォーラム参加申込フォーム

メールアドレス ※必須


※ご確認のため再度入力してください。
機種依存文字は登録に反映されませんので、ご使用にならないようにお願い致します。
 例:㈱㈲㈹㍾㍽㍼㍻ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦⅧⅨ纊 鍈 蓜 炻 棈 兊 夋 奛 奣 寬 﨑 嵂 咊 咩 哿 喆
   坙 坥 垬 埈 髙など
氏名  ※必須
所属団体名 ※必須
部署名
電話番号
※半角で入力してください。
例 070-1234-1234
参加費支払方法 ※必須
■クレジットカードをご選択の場合は、送信完了のページもしくはこのページの上部から支払フォームにお進みください。
■銀行振込をご選択の場合は、下記の口座にお振込ください。恐れ入りますが、手数料はご負担ください。
 みずほ銀行 恵比寿支店 普通 1192547 ザイ)トシヅクリパブリックデザインセンター
■賛助会員の方は無料でございます。所属団体が賛助会員か不明の方は、下記にお問い合わせください。
  03-6912-0799
賛助会員では無い方が無料を選択して、お支払いの確認が取れなかった場合はご参加いただけませんのでご了承ください。
必要書類
複数選択可
必要書類日付(領収証の日付は入金日となります。)
   ご希望の日付をご入力下さい。空欄をご希望の方は、未入力のまま送信してください。
必要書類宛名
請求書や領収証の宛名をご入力下さい。
必要書類送付方法
必要書類を選択された方のみ、ご選択ください。
送付方法で郵送を選択された方
下記に郵送先をご入力下さい。メールを選択された方は入力不要です。
送付方法を選択されない場合は、メールで送付となります。
郵送先
郵送先住所
 
郵送先宛名
CPD受講証明書 ※必須
受講証明書の氏名・会社・部署欄にはご入力いただいた内容が自動で反映されます。
事前に講師への質問を受け付けております。
備考欄には事務局への質問や、お気づきの点等ございましたらご入力下さい。
講師への質問
備考
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