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講演会参加申込フォーム

講演会参加申込個人情報について

以下に必要事項をご記入の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてお申込みください。
なお、ご記入いただいた個人情報は、当該イベントに関連した連絡のみに使用いたします。それ以外の目的で使用することは一切ありません。

講演会参加者にお願い

当財団の講演会はお陰様で、毎回沢山のお申込みがございます。なるべくお申込いただいた方全員が、ご参加できるように準備をしております。お席の調整の為、お申込後のキャンセルは、必ずご連絡いただくようお願い申し上げます。
ご連絡方法は、受付メールに返信でお願い致します。

入力に関してのご注意

(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)カタカナはすべて全角で入力してください。
(3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(携帯電話など)をご入力ください。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「確認画面へ」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。

講演会参加申込フォーム

メールアドレス ※必須


※ご確認のため再度入力してください。
氏名  ※必須
所属団体名 ※必須
部署名
電話番号
※半角で入力してください。
例 070-1234-1234
CPD受講証明書 ※必須
受講証明書の氏名・会社・部署欄にはご入力いただいた内容が反映されます。
参加費について
原則、参加費 1,000円 は当日、受付で現金にてお支払い下さい。
※参加費はお釣りの無いように、ご準備下さい。
 
※お振込をご希望される方は、下記にご入力ください。
振込でのお支払いを、ご希望の方はご入力ください。
上の欄で(請求書必要)を選んだ方は、請求書の受取方法をご入力ください。
請求書の宛名
請求書の日付
                       日付を空欄にして、請求書の発行をご希望の方は入力しないで下さい。
請求書のお受取り方法で、郵送を選択した方は下記に送付先をご入力ください。
郵便番号
都道府県
住所
送付先氏名
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